ETV特集から
医療事故をどう減らすか


○指差し呼称
パイロットのチェックリストは暗記してはいけない。暗記せずに一ずつチェックリストに従う。暗記すると抜けたときに気がつかない。
従来、人間はエラーをしない、してはいけない、という前提があった。しかし、人間はエラーをするということを前提にシステムを組まなければ、事故はなくならない。


医療事故で患者が死亡し、担当看護士が逮捕、有罪、というケースもある。
人(ヒューマンエラー)に原因を求めるために、根本的な解決に至らず、同じ事故が繰り返されてきた。


医療現場は真面目で責任感の強い人が多い。
自分に厳しく人に厳しく。
すべて個人の問題に帰されてしまう。
皮肉なことにその美点が安全システムへの改善を遅らせたのである。


○「整理・整頓」
 減らす捨てる。
 人の動線に合わせて物を配置。
○「5S」
 整理・整頓・清潔・清掃・しつけ



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